一、基本情況

孵化器名稱

運營機構名稱

統一社會信用代碼

注冊時間

運營時間

法人代表

注冊資金（萬元）

注冊地址

是否大別山等貧困革命老區、皖北地區

是£   否£

機構性質

事業單位□    國有企業□    民營企業□  其他□

類型

專業£    綜合£

是否報送上一年度火炬統計數據

2019年□

負責人

職務

聯系電話

聯系人

固定電話

手機

郵編

E-mail

通訊地址

總體概述：包括孵化器創辦目的，投資人與運營機構資源優勢，盈利模式、機構設置、人員構成、管理制度等

二、服務能力

1.孵化場地情況

可自主支配的孵化場地總面積（㎡）

其中

在孵企業可使用面積（㎡）

公共服務面積（㎡）

其他面積（㎡）

在孵企業可使用面積（含公共服務面積）占總面積比例

%

2.孵化企業情況

在孵企業數量（家）

每千平米（實際使用）平均在孵企業數（家）

累計畢業企業數量（家）

在孵企業知識產權情況

擁有有效知識產權的在孵企業數量：      家，占在孵企業總數比例      %；或已申請專利的在孵企業數量：      家，占在孵企業總數比例      %。

在同一產業領域從事研發、生產的企業情況

（專業孵化器填寫）

在同一產業領域從事研發、生產的在孵企業數量：    家，占在孵企業總數的比例      %。

3.投融資服務情況

孵化器自有種子資金或合作孵化資金金額（萬元）

獲得投融資的在孵企業數（家）

獲得投融資的在孵企業占比

%

4.孵化服務隊伍情況

孵化器管理機構人員總數

專業孵化人員數量

專業孵化人員占機構總人數的比例

%

創業導師數量

5. 孵化器為在孵企業提供的主要服務（專業孵化器提供公共服務平臺）情況介紹

6. 孵化器為在孵企業提供投融資等特色服務情況介紹（投融資資金使用案例不少于1個）

三、服務績效

1. 孵化器培育高企、上市及掛牌企業情況

2.孵化器的成功孵化案例（重點介紹孵化器通過什么服務幫助企業解決了什么問題，不是簡單介紹企業的發展情況，至少提供3個案例）

3.孵化器在畢業企業跟蹤服務、投融資、數據統計和績效評價等方面開展的工作

四、品牌建設

孵化器在品牌和文化建設等方面開展的工作情況

五、發展思路、目標及措施

孵化器下一步的發展思路、目標及措施